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Sensitivität von diagnostischen Tests für das Vordere Kreuzband

„Lever-Sign-Test – Vielversprechende Alternative zu den Klassikern.“

Diese Überschrift in der Sportphysio 04/16 war ein Grund nachzuforschen und zu hinterfragen.

Die Diagnosestellung einer Vorderen Kreuzband (VKB)-Ruptur bzw. einer anterioren Knieinstabilität setzt sich zusammen aus der Anamnese über den Unfallhergang, der klinischen Untersuchung und der Magnetresonanztomographie (MRT). Die klassischen klinischen Tests sind der Lachmann-Test, der Pivot-Shift-Test und der Schubladentest.

Der Lachmann-Test wird in Rückenlage in 20° Knieflexion durchgeführt. Während der Fixation des distalen Femur, wird die Tibia nach anterior gezogen und ist postiv bei einer `ventralen Schublade` (Hirner und Weise 2008).

Der Schubladen-Test erfolgt in 90° Knieflexion und testet durch den Zug der Tibia nach ventral gleichzeitig auch die Seitenbänder (Hepp und Debrunner 2004).

Der Pivot-Shift-Test, übersetzt `Drehpunkt-Rutsch-Zeichen` wird ebenfalls in Rückenlage ausgeführt. Dabei wird der laterale Femurcondylus vom Untersucher umgriffen und der Unterschenkel in Innenrotation und Adduktion gehalten. Das Knie wird aus der Extension langsam gebeugt, wobei der Tractus iliotibialis, der in Extension vor dem lateralen Femurcondylus liegt, über den Condylus gleiten muss. Bei einer Ruptur des VKB bewirkt der Tractus als sogenannter Antagonist des VKB eine Translation der Tibia nach ventral. Wenn bei zunehmender Beugung nun der Tractus über den lateralen Condylus gleitet, wirkt dieser plötzlich als Agonist des VKB und reponiert den Schienbeinkopf, was mit einem spürbaren und hörbaren Schnappen einhergeht und bei einem positiven Befund als unangenehm empfunden wird. Er setzt natürlich einen intakten tractus iliotibialis voraus (Weigl und Nerlich 2011).

Diese drei klassischen Tests zeigen jedoch keine gute Validität, wobei der Lachmann-Test als der verlässlichste gilt. Die Intertester- und die Intratester-Reliabilität sind ebenfalls nur ausreichend bis mäßig. Die Intertester- Reliabilität liegt im Durchschnitt beim Lachmann-Test bei 0.45, beim Pivot-Shift-Test bei 0.53 und bei der Vorderen Schublade bei 0.57. Orthopäden erzielten hier allerdings deutlich bessere Resultate als Allgemeinmediziner und Physiotherapeuten (Widmer Leu 2012).

2014 wurde vom italienischen Chirurgen Allessandro Lelli zusätzlich der Lever-Sign-Test beschrieben. Der Lever-Sign-Test wird in Rückenlage durchgeführt. Dabei wird das Vordere Kreuzband als Hauptstabilisator vor allem in 30° Kniegelenksflexion in posteriorer-anteriorer Gleitrichtung betrachtet. Die aufgestellte Hand wird bei extendiertem Kniegelenk unter dam proximalen Drittel des Unterschenkels platziert (3 Finger unterhalb der Tuberositas tibiae), so dass eine leichte Flexion entsteht. Die andere Hand führt einen Schub am distalen Drittel des Oberschenkels von anterior nach posterior durch. Der Test wird folgendermaßen interpretiert: Ist das Kreuzband intakt, hebt sich der Fuß durch die Spannung auf das Vordere Kreuzband von der Unterlage ab. Besteht eine Ruptur oder Teilruptur des Vorderen Kreuzbands, findet eine translatorische Bewegung von posterior nach anterior statt und der Fuß bleibt liegen.

Alessandro Lelli führte als Erster eine Studie an 400 Patienten durch und untersuchte die Sensitivität des Lever-Sign-Tests im Vergleich zu den drei o.g. klassischen Tests, dem Lachmann-Test, dem Pivot-Shift-Test und dem Schubladen-Test (Lelli et al. 2016).

Entsprechend dem MRT-Befund wurden die Patienten in vier Gruppen unterteilt: Frische komplette Rupturen, frische inkomplette Rupturen, chronische komplette Rupturen und chronische inkomplette Rupturen. Lelli führte den Test als einziger Untersucher durch. Die gesunde Seite diente als Kontrollgruppe.

Die durchschnittliche Sensitivität lag beim Lachmann-Test bei 62%, bei der Vorderen Schublade bei 72%, beim Pivot-Shift-Test bei 47% und beim Lever-Sign-Test bei 100%. Es gab keine falsch positiven Ergebnisse. Trotz der insgesamt guten Ergebnisse, sollte jedoch die unzureichende Verblindung diskutiert werden, da entsprechende andere klinische Zeichen auf die betroffene Seite schließen lassen könnten. Es fehlte demnach eine wirkliche Kontrollgruppe.

Deveci et al. verglichen im Jahr 2015 ebenfalls die Sensitivität des Lever-Sign-Tests mit den klassischen Tests und kamen zu ähnlich guten Ergebnissen. In dieser Studie wurde der Test allerdings an n=117 anästhesierten und nicht anästhesierten Patienten im Vergleich zum Goldstandart, der Arthroskopie, durchgeführt. Der Lever-Sign-Test überzeugte erneut mit einer Sensitivität von 94% vor und 98% unter der Narkose. Der Lachmann-Test wies dagegen vor der Narkose eine Sensitivität von 80% auf, der Pivot-Shift-Test von 62% und der Schubladen-Test von 60%. Unter Narkose zeigten alle drei klassischen Tests eine Sensitivität von 88%. Auch hier diente wieder die gesunde Seite als Kontrollgruppe. In dieser Untersuchung führten zwei Tester die Untersuchung durch.

Eine Literaturrecherche von Huang et al. bezüglich der Sensitivität und Spezifität, allerdings nur für die drei klassischen Tests, zeigte für den Pivot-Shift-Test mit 97.5% (95% confidence interval (CI) 0.95-0.99) die beste Spezifität. Der Lachmann-Test erzielte in dieser Studie mit 87.1% (95% CI 0.84-0.90) die beste Sensitivität (Huang et al. 2016).

Laut der Zeitschrift `Sportphysio` sind die leichte Durchführung des Lever-Sign-Tests sowie die herabgesetzte Schutzspannung der Patienten, die bei Manipulationsbewegung der klassischen Tests auftritt, von Vorteil. Allerdings fehlt die methologische Qualität der Studien und offen bleibt die Übertragbarkeit auf hyperlaxe Patienten und auf Patienten mit Mehrfachverletzungen.

Des Weiteren ist die Beschreibung der Testdurchführung entscheidend für das Resultat. Bereits minimale Veränderungen des Drehpunktes durch eine unterschiedliche Platzierung der aufgestellten Faust verändern den Lastarm und somit das Endergebnis. Wie oben bereits angemerkt wurde, fehlen außerdem Untersuchungen bei mehrfachen Bandrupturen, wie z.B. bei einer zusätzlichen Hinteren Kreuzband-Ruptur, die ein falsch positives Testergebnis zeigen.

Grundsätzlich ist weiterhin eine Testabfolge in Zusammenhang mit der Beschreibung des Unfallhergangs sowie der klinischen Präsentation des Patienten sinnvoll, da Begleitverletzungen die Diagnostizierung einer VKB-Ruptur erschweren – auch wenn der Lever-Sign-Test eine `Vielversprechende Alternative zu den Klassikern` zu sein scheint.

Literatur:

Deveci A, Cankaya D, Yilmaz S, Özdemir G, Arslantaş E, Bozkurt M.

The arthroscopical and radiological corelation of lever sign test for the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture. Springerplus. 2015; 4: 830.

Hepp WR, Debrunner HU. Orthopädisches Diagnostikum. 7.Aufl. New York: Georg Thieme Verlag 2004.

Hirner A, Weise K. Chirurgie. 2. Aufl. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag 2008.

Huang W, Zhang Y, Yao Z, Ma L. Clinical examination of anterior cruciate ligament rupture: a systematic review and meta-analysis. Acta Orthop Traumatol Turc. 2016;50(1):22-31.

Lelli A, Di Turi RP, Spenciner DB, Dòmini M. The „Lever Sign“: a new clinical test for the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Sep;24(9):2794-7.

Weigl B, Nerlich ML. Praxisbuch Unfallchirurgie. 2. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag 2011.

Widmer Leu C. Drei Tests fürs Vordere Kreuzband – Nur für Geübte. Physiopraxis 2012; 10(10): 44-45.

 

 

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