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Rekonstruktion und Therapie bei proximalem Hamstringabriss

Die Hamstrings oder auch Ischiokrurale Muskulatur gehören zu denen am häufigsten verletzten Muskeln generell. Sie machen fast 30% aller Sportverletzungen aus und sind meist intramuskulär oder muskulotendinös lokalisiert und können konservativ behandelt werden (Ahmad et al. 2013; Am J Sports Med). In 12% der Fälle ist der proximale Ansatz am Os ischii betroffen, an dem, mit Ausnahme des kurzen Kopfes des M. biceps femoris, der gesamte Hamstring-Komplex entspringt (Koulouris et al. 2003; Skeletal Radiol). Eine solche Ruptur stellt eine schwere Verletzung mit langer Rehabilitationsdauer dar. Es ist daher umso wichtiger sie initial festzustellen und zu therapieren, um nachhaltige Funktionseinschränkungen zu verhindern. Der Zeitfaktor spielt hier eine entscheidende Rolle für ein gutes Therapieergebnis.

Der typische Verletzungsmechanismus besteht aus einer exzentrischen Kontraktion bei einer kraftvollen Hüftflexion und Knieextension, wie sie zum Beispiel beim Wasserski oder Ausrutschen in den vorderen Spagat vorkommen (Sallay et al. 1996; Am Sports Med). Der Patient spürt Schmerzen beim Sitzen und eine deutliche Kraftminderung beim Treppensteigen. Ein ausgeprägtes Hämatom zeigt sich erst zeitversetzt nach wenigen Tagen. Neben dem Röntgenbild und Ultraschall sollte immer ein MRT erfolgen, um die Verletzung zu klassifizieren und Informationen über das Ausmaß der Muskelretraktion zu bekommen. Die Einteilung der Verletzung erfolgt nach Wood: Typ 1- 6, wovon Typ 5 den vollständigen Abriss und Typ 6 mit zusätzlicher N. ischiadicus Läsion aufweist (Wood et al. 2008; J Bone Joint Surg Am).

Die Therapie kann konservativ erfolgen, birgt aber die Gefahr des nicht möglichen RTS (Return to Sport). Bei einem 2-Sehnenabriss mit einer Muskelretraktion über 2 cm und bei einer 3-Sehnenläsion sollte daher immer an eine operative Versorgung gedacht werden(Moatshe et al. 2017; Arthrosc Tech).

Der Zeitpunkt der Versorgung spielt eine große Rolle- je eher, desto besser das Outcome. Akute Verletzungen sind bis zur 4. Woche definiert, früh chronische bis zur 12. Woche, danach gelten sie dann als chronisch mit deutlich schlechterem Therapieerfolg (Harris et al.2011; Int J Sports Med). Die operativen Möglichkeiten bestehen aus offenen sowie minimal-invasiv endoskopischen Techniken- die zweite Technik ist bei chronischen Läsionen mit starker Retraktion nicht mehr anzuwenden.

Die postoperative Phase beginnt mit einer Teilbelastung für 4-6 Wochen, das Bein ist in einer Kniegelenksorthese 0/30 für 2/3 Wochen fixiert mit anschließender Steigerung in die volle Extension. Unter Vermeidung der kombinierten Hüftflexion mit Knieextension darf das Knie aber passiv auf 0 Grad mobilisiert werden. Neurodynamische Techniken für den N. ischiadicus zwecks Verhinderung der Adhäsionen sind angebracht. Nach 4-6 Wochen wird die Belastung in Richtung Vollbelastung gesteigert und es wird mit Muskelkräftigung begonnen- zu Beginn aktiv assistiv. Ab der 8. Woche kann mit aktiver Muskelkräftigung und sanfter Dehnung der Hamstrings begonnen werden. Return to Sport, in Abhängigkeit der Meilensteine, die erreicht wurden, kann in 6-9 Monaten erreicht werden (Schröder et al. 2018; Oper Orthop Traumatol).

Zur Kräftigung eignet sich unter anderem die Nordic Hamstring exercise, zu der es im Rahmen des Fifa 11+ Programms bereis gute Studien gibt (Al Attar et al.2016; Sports Med.; Bourne et al. 2016 Med Sci Sports). Der M. Semitendinosus ist hierbei am aktivsten. Der Patient steht dabei im Kniestand mit extendierten Hüftgelenken und aufrechter Wirbelsäule, wird an den Füssen fixiert und soll sich dann gerade nach vorne lehnen und diese Position solange wie möglich halten.

Die Studienlage das Outcome betreffend ist rar, die Charité hat von 2014-2016 12 Patienten mit einer endoskopischen Rekonstruktion behandelt. Die Nachuntersuchungszeit von 25 Monaten zeigte gute Ergebnisse – die subjektive Funktion wurde mit 94 % bewertet, alle Patienten konnten zu ihrem ursprünglichen Aktivitätslevel im Sport nach 6,5 Monaten zurückkehren.

Eine kleine Erfahrungsinfo zum Schluss: Bei den chronischen Läsionen muss der Muskel durch die starke Retraktion häufig intraoperativ verlängert werden (durch Einfügung eines „Zwischenstücks“)…dadurch kann der Muskel verlängert bleiben und ist nicht erneut gerissen ;-)!

Literatur:

  • Ahmad et al. 2013; Am J Sports Med: Evaluation and management of hamstring injuries.
  • Al Attar et al.2016; Sports Med.: How effective are F-MARC Injury Prevention Programs for Soccer Players?A Systemic Review and Metaanalysis.
  • Bourne et al. 2016 Med Sci Sports: Impact of exercise selection on hamstring muscle activation.
  • Harris et al.2011; Int J Sports Med:Treatment of proximal hamstring  ruptures- a systemic review.
  • Koulouris et al. 2003; Skeletal Radiol: Evaluation of the hamstring muscle complex following acute injury.
  • Moatshe et al. 2017; Arthrosc Tech: Repair of proximal hamstring tears: a surgical technique.
  • Sallay et al. 1996; Am Sports Med: Hamstring muscle injuries among water skiers. Functional outcome and prevention.
  • Schröder et al. 2018; Oper Orthop Traumatol:Minimal-invasive endoskopische Rekonstruktion der proximalen Hamstring-Insertion.                  
  • Wood et al. 2008; .J Bone Joint Surg Am: Avulsion of proximal hamstring origin.

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