„Return to Sports bei Ellenbogen- und Schulterinstabilitäten – Gibt es ein Testmodul“?

Kongresse in Präsenz sind selten geworden….Beim Schulterkongress in Berlin (https://www.schulterkongress.de) ließen die COVID-19-Regelungen einen direkten Austausch zu und dank der wissenschaftlichen Leiter, Prof. Dr. med. M. Scheibel und Dr. med. K. Thiele, war die Physiotherapie u.a. mit folgendem Kongressbeitrag ein fester Bestandteil im Programm: „Return to Sports bei Ellenbogen- und Schulterinstabilitäten – Gibt es ein Testmodul“?  -eine Zusammenfassung:

Um diese Frage zu beantworten, sollte zunächst geklärt werden, welche Teststrategien es gibt und welches Testmodul geeignet ist. Ein Functional movement screen (FMS) dient beispielsweise dazu Risiken präventiv zu erkennen und Asymmetrien, Bewegungseinschränkungen und Kraftdefizite aufzudecken (http://mt-togo.com/fachliches/functional-movement-screen-teil-i/). Er sollte bei einer ausgeheilten Verletzung immer Bestandteil des Return to sports (RTS) Protokolls sein (Kiesel et al.2007).

Eine weitere Möglichkeit ist der Selective Functional movement assessment (SFMA). Beim SFMA geht es um die Abklärung von Schmerzen bei Bewegung. Es werden Bewegungsmuster der Wirbelsäule und Extremitäten nach Schmerz und Funktion beurteilt. Ist das Ergebnis dysfunktionell und schmerzfrei wird nach dem Breakout-Prinzip weiter untersucht und schließlich behandelt.

Betrachtet man isoliert die Obere Extremität, sollte ein Return to sports Algorithmus zuerst die Mobilität untersuchen. Danach wird in einem Basis screen die Aufrechte Körperhaltung (AKH), der Ein-Bein-Stand, der FMS und die Atmung beurteilt. Das darauffolgende Level 1 besteht aus dem Range of motion (ROM) der HWS, BWS, den Schultern, Handgelenken, der Stabilität sowie der Neuromuskulären Kontrolle. Level 2 beurteilt die Performance mit der Handkraft, den Rumpfstütz, Seitstütz, Handwechsel im Rumpfstütz sowie das Tragen von 50% des Körpergewichts sowie das 1-armige Tragen eines Gewichts über Kopf (Klingenberg 2019).

Die Differenzierung zwischen Return to activity (RTA), Return to sports (RTS), Return to play (RTP) und Return to competition (RTC) hilft dabei herauszufinden, welches Funktionslevel/ Sportniveau bzw. welche Alltagsbelastung auf Partizipationsebene angestrebt wird und welches Testmodul dafür erforderlich ist: Beim RTA handelt es sich an der OEX um geringe Arm- und Schulterbelastungen ohne Impact. Beim RTS handelt es sich um Schwug- und Stützbelastungen mit geringem Sturzrisiko und Impacts. Unter Return to Play versteht man die Rückkehr zur vollen Sportfähigkeit. Der Sportler hat keine posttraumatischen Einschränkungen mehr und kann am gesamten Mannschaftstraining teilnehmen. Es handelt es sich um Kontaktsportarten mit geringer Armbelastung, allerdings mit hohem Sturzrisiko oder um schwere körperliche Arbeit. Return to competition bedeutet, dass der Trainer dem Spieler nach seiner Verletzung zutraut, eine Leistung zu erbringen, die dem Wettbewerb standhalten kann. Der Zeitpunkt des Return to competition lässt sich nur schwer mit Tests simulieren und fällt in den Kompetenzbereich eines Trainerstabs. Es sollte eine interdisziplinäre Entscheidung sein. Da es sich im physiotherapeutischen Alltag vorrangig um das RTA und weiterführend um das RTS Level handelt, kann zunächst der RTA-Algorithmus von Keller et al. 2016 verwendet werden (http://mt-togo.com/fachliches/der-return-to-activity-algorithmus-fuer-die-obere-extremitaet/) und die weitere Orientierung an o.g. RTS-Inhalten erfolgen.

Die Evidenz der dazugehörigen Assessments wurde zwar bisher deutlich häufiger an der Unteren Extremität evaluiert, sollte aber auch an der OEX kritisch hinterfragt werden. Eine Übersicht: Der Y-Balance Test, mit dem beim RTA-Test die Stützfunktion beurteilt wird, zeigt an der UEX eine moderate Vorhersagekraft, vor allem scheint die Asymmetrie nach anterior bei einem Defizit von 4 cm zur Gegenseite ein erhöhtes Risiko für noncontact injuries zu sein. Insgesamt sollten aber generell Unterschiede hinsichtlich Aktivität, Alter und Geschlecht bei der Auswertung gemacht werden (Plisky et al. 2021). An der OEX wurde die Inter- und Intratester-Reliabilität des upper quarter Y-Balance Tests als gut eingestuft. Der Y-Balance Test und der modifizierte Y-Balance Test (ohne Test Kit) weisen dabei vergleichbare Resultate auf (Cramer et al. 2017). Die Auswertung mit dem Limb symmetry index (LSI) als Messinstrument lässt bei der UEX keine solide Schlussfolgerung auf ein erneutes Verletzungsrisiko zu (Welling et al. 2020). An der OEX gibt es hiervon noch keine Studienergebnisse. Der One Arm-Hop Test erweist sich als reliabler funktioneller performance Test (Falsone et al. 2002). Hinsichtlich der Rumpfstabilität konnten Radwan et al. bereits 2014 eine deutliche Korrelation zwischen einer verminderter Rumpfstabilität und einer Schultergelenks-Dysfunktion feststellen, so dass die Stabilität in der kinetischen Kette von vornherein in die physiotherapeutische Behandlung mit einfließen sollte.

Was kann aber so ein Algorithmus und was kann er nicht? Er kann die Belastbarkeit, Funktionsfähigkeit und das Aktivitätslevel prüfen, bietet eine gute Verlaufsdokumentation und Steuerung in der Rehabilitation. Er ersetzt aber keinen diagnostischen Prozess und er gibt keinen Schutz vor einer Retraumatisierung (Keller et al. 2016). Folgende Voraussetzungen sind für die Durchführung eines Testmoduls zur Stabilität im SG und im Ellenbogengelenk (EG) im Vorfeld zu überprüfen. Sollte eine Dysfunktion bestehen, muss diese vor dem Basis screen behandelt werden.

• Die Innervation der stabilisierenden Muskulatur im SG und Schultergürtel durch den Plexus Brachialis (C5-Th1), Pars Supraclavicularis und den Plexus cervicales (C2-C4). Im Ellenbogengelenk durch den Plexus Brachialis C5-Th1, Pars Infraclavicularis.
• Die artikuläre/ ligamentäre Mobilität und Stabilität im Glenohumeralgelenk (GHG) durch die knöcherne Formgebung, die Gelenkkapsel, die ligamentäre Verstärkung, das Labrum glenoidale, die Adhäsions-/ Kohäsionskraft (Synovia) und den negativen intraartikulärer Druck sowie durch die angrenzenden Gelenke: SCG/ ACG, das Scapulothorakale Gelenk, die BWS und die Rippen. Im Ellenbogen durch den Processus coronoideus und sekundär durch das Caput radii (stabilisiert bei Ruptur den MCL-Komplex). Medial durch das anteriores Bündel (AMCL) und das Postero mediales Bündel (PMCL). Lateral durch das radiale collaterale ligament (RCL) und das Lateral ulnar collaterale ligament (LUCL) sowie das Annular ligament (Reuter  2017).
• Die muskuläre Stabilität im GHG mit der Zentrierung des Humeruskopfes (HK) durch die Rotatorenmanchette (RM) und den M.Biceps brachii sowie die Scapulothorakale Führung durch den M. Serratus anterior als Stabilisator und für die Steuerung der Aufwärtsrotation und AR sowie den M.Trapezius. Der M.Trapezius transversus leitet die Aufwärtsrotation ein und stabilisiert den Margo medialis. Der Pars descendens und ascendens steuern die Aufwärtsrotation, indem der Pars ascendens die Scapula durch seinen Ansatz am medialen Teil der Spina nach unten zieht, der Pars descendens lateral die Spina hebt. Zusätzlich müssen folgende Muskeln über eine gewisse Elastizität verfügen: M. Pectoralis minor, M. Latissimus dorsi, M. Levator scapulae, M.Biceps brachii (caput breve) (Roche 2015). Das EG wird auf der lateralen Seite muskulär durch den M.Extensor carpi ulnaris und den M. Anconeus-/M. Supinator Komplex stabilisiert, auf der medialen Seite durch die Flexoren (M.Flexor carpi ulnaris, M. Flexor digitorum superficialis, M. Flexor carpi radialis, M. Palmaris longus) sowie durch den Pronator Komplex. Der M. Biceps brachii, M. Triceps und M. Brachialis dienen insgesamt der Kompression. Natürlich funktioniert auch hier die Kraftübertragung nur über die kinetische Kette mit einer guten Stabilität in Rumpf, Schulter, Schultergürtel und Thorax.
• Neben den physischen Grundlagen sollten die psycho-sozialen Risikofaktoren (Yellow Flags) beachtet werden. Ängste, Glaubenssätze und inadäquate Bewältigungsstrategien können sich negativ auf den Verlauf der Rehabilitation auswirken

Um auf ein RTA oder RTS-Level hinzuarbeiten und dieses erfolgreich zu bestehen, lässt sich ein Training anhand eines Makro-, Meso- und Mikrozyklus einteilen und systematisch planen. Der Makrozyklus beschreibt die langfristige Rehabilitationsplanung von der Operation bis zur Rückkehr zum Sport unter Berücksichtigung logistischer, zeitlicher und finanzieller Faktoren. Der Mesozyklus orientiert sich an funktionsbasierten Meilensteinen (Bsp.: RTS Level 1), der anschließende Mikrozyklus am jeweils angestrebten Level. Um Asymmetrien auszugleichen und die funktionellen Defizite zu beseitigen, setzten die Therapeuten korrigierende Übungen ein, die für jedes Level individuell ausgewählt werden. Die Steuerung erfolgt nach Trainingszustand, Ermüdung, muskulärer oder artikulärer Reaktionen auf Trainingsreize anhand der 24-Stunden-Regel. Danach dürfen Strukturen nach einem neuen oder erhöhten Trainingsreiz zwar reagieren, allerdings sollte diese Reaktion nach 24 Stunden wieder vollständig abgeklungen sein. Ist dies nicht der Fall, muss der Trainingsreiz angepasst werden. Im Meso- und Mikrozyklus werden z.B. Übungen zur Kapseldehnung (Sleeper´s stretch), zur Förderung der Elastizität des M.Latissimus dorsi und für die spezifische Kräftigung des M.Serratus anterior mit Serratus punches unter Einhaltung der Rumpfstabilität eingesetzt. Im EG eignen sich z.B. bei einer Valgus-Instabilität in diesem Zyklus Kräftigungsübungen der Flexoren im Unterarm sowie der Pronatoren. Beim Mikrozyklus kann dann zusätzlich zur Erreichung der Stützfunktion der Vierfüßlerstand (VFST) anstelle des beidarmigen Handstützes verwendet werden, so dass der Hebel durch die Flexion der Hüft- und Kniegelenke verkleinert wird. Durch einen Stütz an der Wand anstatt auf dem Boden kann ebenso die Wirkung der Schwerkraft verringert werden. In der entsprechenden Ausgangsstellung wird dann auf das gewünschte Level hin trainiert. Die Literatur zeigt, welche Übungen die einzelnen Muskeln wirklich gezielt kräftigen:

Die Elevation mit AR als side lying forward Flex kräftigt v.a. den M. Trapezius pars ascendens bzw. lower trapezius (LT) und -pars transversus bzw. middle trapezius (MT) sowie die Rhomboiden bei gleichzeitig geringer Aktivierung des M. Pectoralis minor und M. Trapezius pars descendens. Die reine AR in SL zeigt ähnliche Ergebnisse und sogar eine geringere Aktivität des M. Latissimus dorsi, der häufig hyperton ist und zu Kompensationsstrategien neigt (Mey et al.2009). Die Serratus punches kräftigen den Serratus anterior ohne den M. Pectoralis minor anzusteuern und schneiden besser ab als Push-up´s (wall, knee) (Castelein et al. 2016). Shrugs betonen den Upper trapezius (UT) (Pars descendens) ohne Aktivierung des M. Latissimus dorsi und der RM (Meakins 2013). Das Scapula setting betont v.a. den LT, die I/T/Y-Position sowie die Extension in Bauchlage und die Elevation/AR im Stand den MT und LT (Camarogo und Neumann 2018; Maenhout et al.2016). Eine Kombination aus Dehnung und Kräftigung erzielt den größten Effekt (Lee et al. 2015). Der Handstütz einseitig kräftigt vor allem den M. Supraspinatus, den posterioren Anteil des M. Deltoideus und den M. Infraspinatus, der beidarmige Stütz aktiviert neben dem M. Infraspinatus vermehrt den anterioren Teil des M.Deltoideus und den M.Pectoralis major. Eine Steigerung zeigt sich von der Prayer position zum VFST, Dreipunkt-Stand, pointer, 2-arm-push-up, push-up feet elevated bis hin zum 1-arm push-up (Uhl et al. 2003). Beim Ellenbogen erweist sich zur Reduzierung der Valgus Instabilität die Kräftigung der Flexoren und Pronatoren als besonders wirksam (Hsu et al. 2008, Shitara et al.2021). Die Kräftigung der Unterarmmuskulatur sollte allerdings bilateral erfolgen, weil dies deutlich effektiver ist (Virgile et al. 2012).

Fazit: Folgende Voraussetzungen müssen für eine erfolgreich angewendete Teststrategie erfüllt sein:

1. Die korrekte Auswahl des Testmoduls entsprechend des Patienten
2. Die Innvervation und Stabilität in der kinetischen Kette
3. Die artikuläre, ligamentäre und muskuläre Stabilität
4. Die korrekte Auswahl evidenzbasierter Übungen
5. Die richtige Interpretation der Assessments anhand der Evidenz

Bei der UEX stellten Ardern et al. 2016 fest, dass 82 Prozent der Patienten nach ihrer Verletzung zwar wieder einen Sport ausüben konnten, aber nur 44 Prozent ihr Wettkampfniveau wieder erreichten. Auch an der OEX und besonders beim Ellenbogen zeigt sich, dass insgesamt zwar viele Patienten zum RTS-Level zurückkehren, im Leistungssport allerdings nicht auf Ihr ursprüngliches Niveau. Die Wurfleistung blieb laut der meisten Studien herabgesetzt.

Literatur:

• Ardern et al. 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy. Br J Sports Med 2016;50(14):853-64.
• Camargoa PR & Neumann DA. Kinesiologic considerations for targeting activation of scapulothoracic muscles – part 2: trapezius. Brazilian J of Phys Ther 2019;23(6):467-475.
• Castelein et al. Serratus anterior or pectoralis minor: Which muscle has the upper hand during protraction exercises? Manual Therapy, 2016; 22 (4):158-164.
• Cramer et al. Exploration of score agreement on a modified upper quarter Y-Balance test kit as compared to the upper quarter Y-Balance Test. Int J Sports Phys Ther. 2017; 12(1): 117–124.
• Falsone et al. One-Arm Hop Test: Reliability and Effects of Arm Dominance. J Orthop Sports Phys Ther, 2002; 32(3): 98-103.
• Hsu et al. In vivo thre-dimensional mechanical actions of individual Flexor-Pronator muscles: Role in elbow valgus stability. J of applied biomechanics 2008; 24(4):325-332.
• Keller et al. Der Return to Activity Algorithmus für die untere Extremität – ein Fallbeispiel. Man Ther 2016; 20: 19–28.
• Keller M. & Kurz E. Zurück zum Pre Injury Level nach Verletzungen der unteren Extremität – eine Einteilung funktioneller Assessments.  manuelletherapie 2016; 20(01): 16-18.
• Kiesel et al. Can Serious Injury in Professional Football be Predicted by a Preseason Functional Movement Screen? N Am J Sports Phys Ther 2007; 2(3):147-58.
• Klingenberg M. Return to Sport. Funktionelles Training nach Sportverletzungen. Leitfaden für den erfolgreichen Wiedereinstieg in den Sport. 2. Überarbeitete Aufl. München: Richard Pflaum Verlag GmbH & Co. KG 2019.
• Lee et al. Comparison of scapular posterior tilting exercise alone and scapular posterior tilting exercise after pectoralis minor stretching on scapular alignment and scapular upward rotators activity in subjects with short pectoralis minor. Phys Ther in Sport xxx 2015.
• Maenhout et al. Scapular muscle activity in a variety of plyometric exercises. J of Electromyography and Kinesiology,2016; 27(4) 39-45.
• Mey et al. Trapezius Muscle Timing During Selected Shoulder Rehabilitation Exercises. J of orthopaedic & sports phys ther, 2009; 39(10): 743-752.
• Plisky et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Y-Balance Test Lower Quarter: Reliability, Discriminant Validity, and Predictive Validity. Int J Sports Phys Ther 2021;16(5):1190-1209.
• Radwan et al. Is there a relation between shoulder dysfunction and core instability? Int J Sports Phys Ther. 2014 Feb; 9(1): 8–13.
• Reuter S. Ellenbogenstabilisierung. VPTMAGAZIN 2017;4.
• Roche et al. Scapular dyskinesis: the surgeon’s perspective. Shoulder & Elbow 2015; 7(4) 289-297.
• Shitara et al. Pronation and palmar pinch improve the stability of the medial elbow joint space in high school baseball pitchers. Shoulder Elbow Surg 2021; 30(9):2120-2126.
• Uhl et al. Shoulder Musculature Activation During Upper Extremity Weight-Bearing Exercise. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(3):109-117.
• Virgile et al. Muscle Activation of the Elbow Flexor and Extensor Muscles During Self-Resistance Exercises: Comparison of Unilateral Maximal Cocontraction and Bilateral Self-Resistance. J of Strength and Conditioning Research 2012; 26 (9):2468-2477.
• Welling et al. Passing Return to Sports Tests after ACL Reconstruction is Associated with Greater Likelihood for Return to Sport but Fail to Identify Second Injury Risk. Knee 2020; 27: 949–957.