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DKOU 2016 –Zurück in die Zukunft

`Zurück in die Zukunft`- unter diesem Motto fand vom 25. – 28. Oktober 2016 mit 11.200 Besuchern erneut der alljährlich größte Deutsche Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin statt. Das Kongressmotto sollte dabei die besondere Herausforderung ausdrücken, mit der sich Orthopäden und Unfallchirurgen konfrontiert sehen: Dem Spannungsbogen zwischen Tradition und Moderne, d.h. das tägliche Abwägen zwischen Erfahrungen und technischen Neuerungen, um eine optimale Patientenversorgung zu gewährleisten.

Das umfassende Angebot an Vorträgen richtete sich jedoch nicht nur an Orthopäden und Unfallchirurgen. Vielmehr können auch Physiotherapeuten durch neueste Forschungsergebnisse ihre Behandlung optimieren und ggf. entsprechende Leitlinien erstellen.

Hervorgehoben seien an dieser Stelle folgende Themen, die interessante Aspekte für die physiotherapeutische Behandlung darstellen: Konservative Therapie bei Arthrofibose und Evidenz von Continous passive motion (CPM)-Schienen, die Vitalität des Musculus deltoideus nach inverser Endoprothese nach open reduction internal fixation (ORIF) und die adäquate Behandlung des Supinationstraumas, vorgestellt durch den Vereinsarzt des VFB Stuttgart, Dr. Raymond Best.

Arthrofibrose ist eine krankhafte Zell- und Matrixvermehrung der Synovialis aufgrund von inflammatorischen Prozessen innerhalb eines Gelenks mit einer Ausfüllung der Rezessi, wodurch ein mechanisches Hindernis entsteht. Aktuell besteht eine Inzidenz nach konservativer Kreuzbandruptur von 1%, post-operativ von 1,7% (Sanders et al. 2016). Die Annahme von Shelbourne et al. 1991, dass das Risiko bei einer frühzeitigen Vorderen Kreuzband-Rekonstruktion signifikant höher ist als bei einer späten (> 3 Wochen), konnte 2004 von Mayr et al. widerlegt werden. Die Ursachen für eine primäre Arthrofibrose sind unklar. Für eine sekundäre Arthrofibrose sind mögliche Ursachen u.a. ein Zyclopssyndrom, eine Transplantathypertrophie, ein Impingement, eine Bohkanalfehllage oder eine mechanische Irritation durch Implantate.

Die Klassifikation erfolgt in vier Typen (Shelbourne et al. 1996):

  • Typ 1: <10° Streckdefizit, kein Beugedefizit
  • Typ 2: >10° Streckdefizit, kein Beugedefizit
  • Typ 3: >10° Streckdefizit, >25° Beugedefizit, `feste Patella`
  • Typ 4: >10° Streckdefizit, >30° Beugedefizit, `Patella inferna`

Mechanischer Stress durch Dehnübungen und CPM-Schienen aktivieren die Fibroblasten durch Freisetzung von `latententen transforming growth factor (TGF)-Beta`-Zytokinen und verhindern den Abbau extrazellärer Matrix. Bei zusätzlich erzeugten Schmerzen wird der Neurotransmitter Substanz P freigesetzt. Dies fördert wiederum die Proliferation der Fibroblasten und die Produktion der Extrazellulären Matrix und verstärkt somit die Arthrofibrose. Dieser Prozess kann durch emotionalen Stress, hervorgerufen vor, bei und nach der Operation noch verstärkt werden.

Schlussfolgernd lässt sich festhalten, dass mechanischer und emotionaler Stress in Kombination mit schmerzhaften Dehnungen die physiologische Reparation nicht nur verhindern, sondern auch die Entwicklung der Arthrofibrose unterhalten und fördern. Die konservative kausale Therapie besteht aus der Reduktion der Zytokin-Konzentration durch Lymphdrainagen und dem Stoppen von schmerzhaften Dehnübungen. Das Ziel ist die Normalisierung des reparativen Prozesses mit einer Förderung der Mikrozirkulation, einem Balancing des vegetativen Systems und vorsichtigem Muskelaufbau und Mobilisation unter strikter Beachtung der Schmerzgrenze.

Die Verwendung von CPM-Schienen zur Mobilisation zeigten dabei keinen Effekt, weder bei arthroskopischen Eingriffen noch bei offenen Eingriffen wie z.B.einer Knie-Total-Endoprothese (Harvey et al. 2010).

Weitere interessante Aspekte brachten die Sessions zur inversen (umgekehrten) Endoprothese nach ORIF. Die Indikationen für eine inverse Prothese sind neben der Defektarthropathie, die rheumatoide Arthritis, die Omarthrose mit insuffizienter Rotatorenmanchette und zunehmend proximale Humerusschaftfrakturen. Die inverse Schulterprothese führt zu einer deutlichen Funktionsverbesserung und Schmerzreduktion und dadurch zu einer verbesserten Lebensqualität. Voraussetzung sind hierbei die korrekte Indikationsstellung, Implantatwahl und Operationstechnik.

Dabei unterscheidet man einen anterior-superior angelegten Delta-Split-Zugang, wobei der Deltamuskel im Verlauf und am Acromeonvorderrand gespalten wird, und einen deltoideopektoralen Zugang. Der Delta-Split-Zugang eignet sich bei einer gut erhaltenen passiven Beweglichkeit, kann jedoch eine mögliche Affektion des Deltamuskels mit einer Innervationsstörung der anterioren Anteile mit sich bringen (Holschen und Agneskirchner 2014). Wie bereits in einem früheren Blog-Beitrag beschrieben (http://mt-togo.com/berichten/nice-shoulder-rehab-2016/), ist jedoch gerade der anteriore Anteil des M.deltoideus für die Erweiterung des Bewegungsausmaßes von Bedeutung, da der M.deltoideus bei einer Insuffizienz der Rotatorenmanchette individuell in der Lage ist die glenohumerale Flexion zu initiiieren (Levy et al. 2008).

Der deltoideopectorale Zugang eignet sich bei glenohumeraler Arthrose mit Osteophytenbildung und einer beginnenden Kapselsteife. Nachteile sind u.a. eine mögliche Schädigung der V.cephalica sowie des M.deltoideus.

Insgesamt ist die korrekte Vorspannung des M.deltoideus entscheidend für das klinische outcome (Holschen und Agneskirchner 2014). Bei der inversen Prothese wird der humerus minimal verlängert und das Drehzentrum verlagert, was eine gewisse Vorspannung des M.deltoideus zur Folge hat und dazu dienen soll, die Aufgabe der Roatorenmanchette besser übernehmen zu können. Wird diese zu hoch gewählt, besteht die Gefahr einer Stressfraktur sowie einer verminderten Beweglichkeit. Dem gegenüber führt einer verminderte Vorspannung durch eine zu geringe humerale Aufbauhöhe zu einem nicht ausreichenden Release der posterioren Kapsel und zu einer vermehrten Instabilität. Darüberhinaus ist der Nervus axillaris bei der Präparation des unteren Pfannenrands gefährdet, was sich wiederum negativ auf die Innervation des Deltamuskels auswirken würde (Holschen und Agneskirchner 2014).

Trotz korrekter Vorspannung zeigt sich allerdings post-operativ im contrast-enhanced-ultrasound (CEUS), dass nicht nur die Perfusion des Deltamuskels erniedrigt ist, sondern auch eine verminderte Elastizität zu beobachten ist (Link: https://www.viomedo.de/klinische-studien/7036/klinisches-funktionelles-psychosoziales-outcome-schulterendoprothetik).

Insbesondere für ältere Patienten, die einen entsprechenden Status des Gelenkverschleißes mit einer Dezentrierung der Schulter aufweisen, stellt die inverse Prothese jedoch ein erfolgsversprechendes Therapieverfahren für ein verbessertes Funktionsniveau dar (Holschen und Agneskirchner 2014). Das Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie der Charité-Universitätsmedizin Berlin konnte mit seinem Team um Univ.-Prof. Dr. med. Scheibel, Sektionsleiter Schulter- und Ellenbogenchirurgie, dafür eine Studie vorlegen, die bei n=17 Patienten mit einem durchschnittlichen (Ø ) Alter von 63,1 Jahren nach Ø 41,9 Monaten folgendes outcome zeigt:

  • Ø Constant-Schulter-Score präoperativ: 13,5 Punkte
  • Ø Constant-Schulter-Score postoperativ: 59,2 Punkte
  • Ø Aktive Flexion: 128,8°
  • Ø Aktive Abduktion: 123,9°
  • Ø Aktive Außenrotation: 10,3°
  • Ø Aktive Innenrotation: Gesäß

(http://www.schulterfragebogen.de/Constant-Arzt-Score.pdf)

Eine zufriedenstellende Versorgung zeigt sich dabei unabhängig von der vorherigen Therapie. Das Alter der Patienten hat ebenso keinen Einfluss. Studienergebnisse von Favard et al. 2011 zeigen sogar nach sieben Jahren eine Überlebensrate von 89%, wobei mehr als 72% einen Constant-Score von 30 Punkten aufweisen.

Beim Supinationstrauma ist nach den Untersuchungen der Fédération Internationale de Football Association (FIFA) der Kapselbandapparat mit 95% am häufigsten betroffen, gefolgt von 3% Sehnen und 2% Frakturen und Knorpelläsionen. Im Vordergrund steht hier die adäquate Behandlung des Ersttraumas. Diese führt laut Untersuchungen von Van Rijn et al. 2008 im ersten Jahr zu 73% zu einem Rezidivtrauma und zu 53% zu einer funktionellen Instabilität. Bei Außenbandverletzungen stärken aktuelle Studienergebnisse weiterhin die Empfehlung des sensomotorischen Balancetrainings mit begleitender Physiotherapie (vor allem bei Rezidivtraumata). Dabei ist es allerdings unumgänglich die Wundheilungsphasen zu beachten. Sinnvoll erscheint dabei die Versorgung mit einer sogenannten modularen Orthese, die nicht nur die Supinationsbewegung begrenzt, sondern auch die Plantarflexion limitiert, was gerade in der Primärheilung wichtig ist. Die Orthese lässt sich an die jeweilige Rehabilitationsphase anpassen und scheint anhand aktueller Daten herkömmlichen Orthesen oder Tapeverbänden überlegen zu sein (Best et al. 2016).

Weitere Informationen zum DKOU 2017 auf: http://dkou.org

Literatur:

Best R, Brüggemann P, Petersen W, Rembitzki I, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, Liebau C. Aktuelle und neue Konzepte in der Behandlung akuter Außenbandverletzungen des Sprunggelenkes.Deutsche Zeitschrift für Sportmed. 2011; 62(3): 57-62.

Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD. Continuous passive motion following total knee arthroplasty in people with arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD004260.

Holschen M, Agneskirchner JD. Inverse Schulterprothese – Indikation, Operationstechnik und Ergebnisse. Arthroskopie 2014:1-11.

Levy O, Mullett H, Roberts S, Copeland S, The role of anterior deltoid reeducation in patients with massive irreparable degenerative rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(6):863-70.

Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction–reasons and outcome. Arch Orthop Trauma Surg. 2004 Oct;124(8):518-22.

Mayr HO, Brandt CM, Weig T, Koehne M, Bernstein A, Suedkamp NP, Hube R, Stoehr A. Long-term Results of Arthroscopic Arthrolysis for Arthrofibrosis After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy. 2017 Feb;33(2):408-414.

Shelbourne KD, V. Patel D, Martini DJ. Am J Sports Med 1996 24: 857 Classification and Management of Arthrofibrosis of the Knee after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 1996 24: 857.

Shelbourne KD, Wilckens JH, Mollabashy A, DeCarlo M. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports Med. 1991 Jul-Aug;19(4):332-6.

van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med. 2008 Apr;121(4):324-33.

 

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