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Haltungs- und Symmetriestörungen: Gibt es eine altersabhängige Dominanz von gestörten Systemen?

 

Bei der konservativen Behandlung des Bewegungsapparates stellt sich immer wieder die Frage: Wie finde ich am schnellsten die dominate Störung des Patienten? Natürlich sollte man immer eine komplette Untersuchung des Patienten durchführen und alle Systeme berücksichtigen… ein frommer Wunsch angesichts der zur Verfügung stehenden Zeit und zu Beginn der beruflichen Laufbahn auch der mangelnden Erfahrung.

Die gut automatisierten rein lokalen, möglichst validen Tests als Grundlage vorausgesetzt endet der therapeutische Prozess nicht mit deren Durchführung. Ganz im Gegenteil hier beginnt die Möglichkeit falsch abzubiegen. Erstmals bei der Interpretation der erhobenen Befunde und dann wieder bei der so wichtigen Entscheidung: wo finde ich die Hauptstörung dieses Patienten, wissend dass dort wo die meisten chronischen Patienten die Symptome spüren nicht die Ursache bzw. der Auslöser zu suchen ist.

Als Therapeut der in freier Praxis hauptsächlich mit der konservativen Behandlung verschiedener Schmerzsyndrome zu tun hat sollte die Beurteilung der Haltung im Befund immer entsprechend berücksichtigt werden. Bei Säuglingen als Tonus- oder Symmetriestörungen bekannt beim Erwachsenen als Haltungsdefizite.

Haltung ist immer ein individuelles Ergebnis aus der Summe aller Einflüsse auf den Menschen und kann auf vielerlei Weise definiert werden:

  • Arthrokinematisch
  • Biomechanisch
  • Neurophysiologisch
  • Psychosomatisch
  • Biopsychosozial

Mit Haltung ist aus physiotherapeutischer Sicht oft die posturale Kontrolle gemeint, die den statischen Zustand verschiedener Körperregionen zueinander und zur Schwerkraft beinhaltet (Hodges und Mosley 2003)

Beim Säugling stehen die Kopfgelenke, wegen ihrer Schlüsselrolle in Bezug auf die sensomotorische Entwicklung, im Vordergrund. Dysfunktionen der Kopfgelenke werden mit motorischen Entwicklungsverzögerungen, dem Bestehenbleiben frühkindlicher Reflexe, der Entstehung von Schädelverformungen und Fehlentwicklungen des Kiefers in Zusammenhang gebracht (vgl. Hutchison et al., 2004; Kordestani et al., 2006; St John et al., 2002; Sergueff et al., 2006).

So nehmen die Kopfgelenke eine zentrale Rolle in der frühkindlichen neuromotorischen Entwicklung ein (vgl. Coenen, 2010). Sie unterliegen selbst diversen Einflüssen und nehmen bei einer vorliegenden Dysfunktion Einfluss auf die ungestörte Entwicklung (vgl. Sergueff et al., 2006).

Der Erwerb der Haltungskontrolle ist mit der Verbesserung der Wahrnehmung der Körperlage und -bewegung im Raum, visuellen und motorischen Funktion verzahnt. (vgl. Goddard Blythe, 2007).

Aus den oben genannten Aspekten heraus ergibt sich, dass in der manualtherapeutischen/osteopathischen Untersuchung bereits im Säuglingsalter ein Augenmerk auf die Kopfgelenksbeweglichkeit und die Entwicklung der Haltekontrolle des Kopfes gelegt wird. Weitere wichtige Regionen, die in die Untersuchung bei Säuglingen und Kleinkindern/Kindern mit einbezogen werden müssen sind:

– Der Schädel

– Die Oberen Kopfgelenke

– Das Nervensystem

– C0-th4 incl. Rippen

– Das Becken (ISG)

– Die Extremitäten

= um Spannungsphänomene und Asymmetrien zu erfassen

In einer retrospektiven Studie von S. Henze, L. Witzmann und D. Thomas wurden 1113 Kinder wurden erfasst.

Die 4 führenden Befunde waren:

  1. Bewegungsstörung der Kopfgelenke
  2. Zentrale Tonusasymmetrie/Tonusregulationsstörung
  3. Kraniosacrale Dysfunktion: nach Sturzgeburt, Vakuumextraktion, Wehenhemmung mit geringen Kindsbewegungen (= Achte: Die Befunde dabei sind vorwiegend in der mittleren und hinteren Schädelgrube! d.h. es kommt zu Störungen der Augenmotorik, des Kauapparates (HN II-VII) sowie Hautproblemen, Verdauungs- und Atemproblemen (HN VII, X seltener IX, XI). Es kann eine Atlasstörung durch Kondylendysfunktion oder Kondylenkompression entstehen.
  4. Sekundäre Störungen bei Traumen/Infektionen

Stürze, Ottitis media, Pneumonie, Infekte, Zahnprobleme

Wichtige spätere Symptome sind oft:

Entwicklungsstörungen, Lese- Rechtschreibschwäche, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, sekundäre orthopädische Probleme in der Pubertät.

Kinder, die mit 5 Jahren beispielsweise nicht auf einem Bein hüpfen können, zeigen deutliche Hinweise auf eine gestörte Körperkontrolle.

Somit sollte im späten Kinderartenalter auch die Kontrolle im Einbeinstand und die Fähigkeit auf einem Bein zu hüpfen Berücksichtigung findet.

Haltungsänderungen bei Kindern, die sich oftmals als sog. Idiopathische Skoliosen zeigen, sollte man so früh wie möglich korrigieren. Oft ist das stomatognate System der Auslöser. Zwischen dem 10. Und 13 LJ. findet sehr viel Wachstum und Entwicklung im Gesichtsschädel d.h. der Maxilla und Mandibula statt. Es entwickeln sich idiopathische Skoliosen und „Schulkopfschmerz“. Ein Beitrag dazu ist auch durch Spannungen die viszeral entstehen möglich bei nicht optimal ablaufendem Wachstum innerer Organe.

Im weiteren Verlauf des Lebens und bei der neuromotorischen und sensomotorischen Entwicklung spielen folgende Systeme eine Rolle:

  1. Die AUGEN

Säuglinge bewegen den Kopf anfangs um etwas zu sehen. Sind also stark auf visuellen Input angewiesen (das visuelle System prägt noch vor dem propriozeptiven die Kartierung des Körpers in unserem Gehirn).

Visuell aktivierte Muskelsynergien gehen den somatosensorischen voraus. Im Allgemeinen scheint der visuelle Input, vor allem bei neuen Aufgaben, dem somatosensorischen gegenüber zu überwiegen.

Als eines der frühesten Systeme zur in der Haltungsentwicklung entwickelt sich die Kopfkontrolle. Mit etwa 2,5 Monaten entstehen erste Haltungskorrekturen des Kopfes gegen die Schwerkraft die man beim Hochziehen des Säuglings an den Händen aus der RL.

Im Hirnstamm laufen Informationen aus AUGE, OHR, MUND und Kleinhirn zusammen. Durch die Verschaltung mit den Kernen der Augenmuskeln entsteht der vestibulo-okuläre Reflex, der dafür sorgt dass man trotz Kopfbewegung noch ein stabiles Bild sieht.

Jede Störung der oberen Kopfgelenke verursacht eine Änderung der Augenmuskelfunktion (Inn.: N. oculomotorius III (Fissura orbitalis superior: N. olfactoriusus (HN I; Anosmie, Dysosmie), N. oculomotorius (HN III; Divergenter Strabismus, Ptosis, Mydriasis)), N. abducens VI, trochlearis IV).

Sind die Muskeln nicht optimal aufeinander abgestimmt kommt es zum Schielen (Strabismus).

Es besteht ein Zusammenhang zwischen den Nervenkernen der Augenmuskelinnervation und des N. accessorius, der den M. sternocleidomastoideus und den M. trapezius innerviert.

  1. Das vestibuläre System:

Das zweite an der Haltung beteiligte System ist das vestibuläre. Es vermittelt Informationen über die Richtung der Schwerkraft und Kopfbewegungen in der sagittalen, frontalen und transversalen Ebene.

Signale aus den Haarzellen werden zum vestibulären Kerngebiet geleitet. Das aus 4 einzelnen Nucleii mit unterschiedlicher Bauweise und Funktion besteht. Der laterale Vestibulariskern beeinflusst die Beinextensoren und Armflexoren und ist an der aufrechten Haltung beteiligt. Das wird als vestibulospinaler Reflex bezeichnet. Der mediale und superiore Vestibulariskern vermittelt den vestibulookkulären Reflex. Zellsignale aus diesem Kern aktivieren die Kerngebiete den N. abducens und N. oculomotorius. Nervenfasern aus dem oberen Kern führen zu motorischen Neuronen der Halsmuskulatur und wirken über vestibulozervikale Reflexe auf die Haltung.

Bei sehr jungen und sehr alten Menschen kann die Latenzzeit deutlich verändert sein. Kinder mit motorischen oder sensorischen Defiziten entwickeln Haltungsstrategien die von der Norm abweichen.

Haltungsstrategien koordinieren den sensorischen Input aus dem visuellen, vestibulären und somatomotorischen System mit motorischer Aktivität. Bei langsamen Bewegungen spielen Feedbackmechanismen (Stehen) eine Rolle, bei schnellen Feedforward (Ball fangen).

  1. Das Sensomotorische System und die Propriozeption

Die wichtigen Zentren zur Aufrechterhaltung des Gleichgewichts sind:

  • Füße
  • Becken
  • Kopfgelenke
  • Kausystem
  • Augen
  • Innenohr

Alle sensorischen Systeme beeinflussen die Statik. Sobald eines davon gestört ist passt sich der Körper an die neue Situation an.

  • Ist eines gestört gibt es nur kurzzeitig Symptome
  • Sind 2 gestört treten hin und wieder Symptome auf
  • Erst wenn 3 oder mehr gestört sind treten dauerhaft Beschwerden auf

d.h. alle Patienten haben, v.a. wenn sie chronische Beschwerden haben, mehrere Ursachen.

Die Beschwerden die wir klinisch auf Grund von Störungen dieser Systeme bei Erwachsenen oft sehen sind: Schwindel, Fehlstatik, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen…

Die schlechter werdenden sensomotorischen Prozesse mit zunehmendem Alter sowie haltungsbedingte muskuläre Dysbalancen führen zu vielen Schmerzen am Bewegungsapparat. Die Orientierung im Raum und die Gleichgewichtsfähigkeit nehmen ab, durch Verschlechterung der Augen, der Propriozeption, der Muskelinnervationsfähigkeit sowie des Innenohrs.

Somit kann man zusammenfassen:

Am Anfang dominieren Kopfgelenksstörung (Säugling) und die des Schädels, dann folgen Störungen des Beckens (fehlendes Krabbeln), gefolgt von Spannungsasymmetrien durch unterschiedliches Organwachstum und cranio-mandibuläre Störungen, danach spielen die Schlüsselregionen Auge, Innenohr und Füße eine große Rolle. Diese Aufzählung hat natürlich nur grob richtungsweisenden Charakter und kann gerne zur Diskussion anregen.

Quellen:

Carreiro J. E. Osteopathie bei Kindern und Jugendlichen Grundlagen, Krankheitsbilder und Behandlungsstrategien. ELSEVIER; 2006.

Henze S., Witzmann L., Thomas D. Interdisziplinäre Behandlungsansätze bei der sensomotorischen Integrationsstörung/Tonusasymmetrie. Konsequenz für die Erwachsenenbehandlung. Manuelle Medizin 1.2003 41; 33-36

Sacher R., Geburtstrauma und Halswirbelsäule In: Heiner Biedermann (Hrsg.) Manuelle Therapie bei Kindern. Indikationen und Konzepte. ELSEVIER URBAN+Fischer 2006.

Autor: Ralf Kusch

MSC in Rehabilitation Sciences and Physiotherapie, PT-OMT, arbeitet als Manualtherapeut mit Schwerpunkt Kinder und unterrichtet Manuelle Therapie nach Kaltenborn-Evjenth

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