„Rehabilitationsschwerpunkte nach einer beatmungspflichtigen Corona Virus Sars-CoV-2 Erkrankung“

MT to Go 2020:05

 

„MT to Go“ 05/2020

Aus aktuellem Anlass: „Rehabilitationsschwerpunkte nach einer beatmungspflichtigen Corona Sars-CoV-2 Erkrankung“

Unser alltägliches Leben hat sich in den letzten Monaten durch das neuartige Virus Covid-19 maßgeblich verändert und stellt uns vor neue Herausforderungen. Gerade im systemrelevanten Bereich der Physiotherapie, werden uns zukünftig Patienten anvertraut, welche mit den vielfältigen Folgen nach überstandener Erkrankung, auf unser Wissen zählen.

Das Land Tirol beauftragt seit einiger Zeit das Reha Zentrum Münster/Österreich, mit der Betreuung zur Wiederherstellung von Beatmungspflichtigen Patienten nach Covid-19 Erkrankung. Diese Patienten lagen für längere Zeit in diversen Krankenhäusern und wurden künstlich beatmet, wodurch eine Atemmuskel-Atrophie begünstigt wird, sagt Primar Bernhard Puchner, gleichermaßen kommt es auch zu einem allgemeinen Kraft-Leistungsverlust.

Der leitende Physiotherapeut Andreas Mühlbacher beschreibt, dass die Probleme aus respiratorischer Sicht, in einer restriktiven Ventilationsstörung mit Diffusionseinschränkung liegen. Der manualtherapeutische Schwerpunkt liegt daher bei uni- und bilateraler Thoraxkompression mit Einsatz von Recoil-Techniken, zum schnellen und vollständigen Füllen minder belüfteter Lungenareale, da diese vorwiegend basal situiert sind. Pleura -mobilisation/Dehnung, sowie viszerale Techniken werden gut vertragen, da sie Myofaszial minimalst manipulativ wirken und die strukturelle Gleitfähigkeit verbessern. Mühlbacher weist explizit darauf hin: “Von der SARS-Epidemie 2003 weiß man, dass die Entzündungs-Exsudate intrapulmonal zu Vernarbungsprozessen führen können und die Dehnfähigkeit der Lunge einschränken. Ganz im Sinne von „form follows function“ müssen besonders diese Strukturen bewegt werden. Hier gibt es aus meiner Sicht keine Limitierung auf spezifische Techniken. Sehr tief in die Strukturen kommt man aber auch über die Therapie“.

Mühlbacher beschreibt weiter:“Manualtherapeutisch am eindrucksvollsten war bisher die Auswirkung der Bauchlagerung bei Patienten/innen mit schweren CoVid-19-Verläufen auf ICUs (intensive care unit) im Sinne einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung auf die Glenohumeralgelenke.“. Deshalb zählen zu den therapierelevanten Strukturen vor allem SC- und AC-Gelenke, sowie sterno-chondrale Übergänge, die gesamte BWS und die Schultergelenke.

Auf die Frage, nach dem durchschnittlichen Leistungspensum der Patienten zu Beginn der Reha, meinte Herr Mühlbacher: „Fahrradergometrisch sind es im Schnitt: Wmax 94W (Range 25W-168W) – METmax 4,3 MET (Range 2,4 MET – 5,8 MET) – es gibt aber auch einige Patienten/Innen, die wir aufgrund einer stark ausgeprägten körperlichen Schwäche mit Rollstuhlabhängigkeit noch nicht ergometrieren konnten. Inspiratorische Atemmuskelkraft (gemessen PEP/RMT Set, Widerstand 1,5 mm und Kapselfedermanometer): im Schnitt 63 mbar (Range: 30-130mbar) – d. h. wir versuchen alle Patienten/-Innen mit einem inspiratorischen Atemmuskeltraining zu versorgen. Spruit et al. (2013) haben hier eine Indikation ab einem MIP ≤ 60 mbar empfohlen. Hier sind wir aber ohnehin großzügiger, weil das inspirative AMT vor allem die Belastungsatemnot und die Atemmechanik positiv beeinflusst.“

Zusätzlich zur gerätegestützten Trainingstherapie arbeiten die Patienten/innen für mehr Kraft- und Ausdauer mit Theraband-Übungen, sowie Eigengewichtübungen die weiterhin auch gut zu Hause durchzuführen sind.

Bei einigen Patienten/innen werden neurologische Beeinträchtigungen beobachtet, Mühlbacher meint dazu: “Bei einem Teil der Patient/Innen zeigen sich klassische Post-ICU Syndrome wie Critical illness Polyneuropathie und Myopathie. Hier versuchen wir einerseits zur Reduktion der Sensibilitätsdefizite und zur Muskelkräftigung die Elektrotherapie gewinnbringend einzusetzen und andererseits wird auch am Gleichgewicht bzw. der Gehfähigkeit sowie der Feinmotorik gearbeitet. Ebenso auffällig ist ein bisher persistierender Tremor. Logopädisch imponieren Schluckstörungen und Stimmveränderungen bei Z.n. Intubation.“

Bezugnehmend auf neurologische Symptome möchte ich noch auf eine aktuelle Veröffentlichung eingehen. Zuerst war es nur ein Verdacht in China, nun haben zwei Publikationen aus Italien und Spanien bestätigt, dass Sars-CoV-2 das neurologische Krankheitsbild Guillain-Barré-Syndrom (GBS) auslösen kann. Das GBS ist für Patienten äußerst beängstigend. Es kann innerhalb von 36 Stunden bis 4 Tagen zu einer aufsteigenden, generalisiert schlaffen Tetraparese oder Tetraplegie kommen und im schlimmsten Fall, zu einer Atemlähmung führen. Auch in diesem Fall ist eine maschinelle Beatmung angebracht, sowie eine Hochdosierte Immunglobulin Gabe, oder eine Blutreinigung. Mit der Zeit kommt es zum Abflachen der Symptome, was allerdings Tage, mehrere Wochen oder sogar Monate dauern kann. Aus eigener klinischer Erfahrung, im Reha Zentrum Virchow, ist eine Rehabilitation, dem Zustand des Patienten angemessen, so bald wie möglich zu empfehlen. Die Mobilisation sollte frühzeitig, stationär am Bett mit Atemtherapie, PNF und Kräftigungsübungen beginnen. Sobald eine Rumpfkontrolle und der Transfer möglich sind, sollte die Therapie mit Hilfe von Geräten wie Arm-Rad, Bein-Rad, NuStep, Seilzügen und ähnlichem, weitergeführt werden. Auch der Einsatz von manualtherapeutischen Techniken (wie oben beschrieben), hat klinisch zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome beigetragen.

Bei so dramatischen Verläufen wie bei einer Covid-19 Erkrankung spielt im Rahmen der Rehabilitation auch die psychische Verfassung der Patienten eine wichtige Rolle.

Mühlbacher weist darauf hin, dass im Rehazentrum Münster in Tirol, Patienten/innen im Rahmen psychologischer Gespräche gescreent und entsprechend therapeutisch interveniert werden. Vorwiegend sind posttraumatische Stresssyndrome, Depression, sowie Ängste als Folge der Erkrankung zu beobachten.

Das „NuStep“ ermöglicht risikoarme, früh-rehabilitative Möglichkeiten

Ich bedanke mich bei PT Andreas Mühlbacher MSc., Therapieleitung, Fachliche Koordination PT Kardiologie/Pulmologie, des Reha Zentrum Münster/Tirol, für die Beantwortung meiner Fragen.