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Wenn Laufen zur Qual wird…

Ein Fallbeispiel zum Thema: extra- oder intraartikuläre Hüftpathologie?

Ricarda ist 39 Jahre alt, kommt aus einer sportbegeisterten Familie – Radfahren, Inlineskaten und vor allem Laufen sind ihre Lieblingsdisziplinen. Gemeinsam mit ihrem Mann trainiert sie regelmäßig auf verschiedenen Laufstrecken. Eines Samstags jedoch treten während eines Geländelaufes nach 20 Kilometern stechende Schmerzen im linken Beckenbereich auf. Sie muss den Lauf abbrechen und stellt sich mit den Beschwerden bei einer Kollegin in der Physiotherapie vor. Quermassage und Tape im Gluteal- und Tensorbereich führen zu einer raschen Linderung.
Sie pausiert vorübergehend mit dem Laufen, fährt stattdessen Fahrrad, geht Inlineskaten – ohne Beschwerden. Als sie wieder mit dem Laufen beginnt, es sind kürzere Distanzen von 5 bis 10 Kilometern, treten nach Belastung immer wieder Schmerzen am lateralen Beckenbereich und Oberschenkel auf.

Aktuelle Situation
Schmerzen lokal am linken Beckenkamm mit einer Intensität 5/10 auf der numerischen Analogskala mit Ausstrahlung nach ventral Richtung Oberschenkel. Der Schmerz ist konstant, in Ruhe weniger deutlich, bei Bewegungen im Alltag, wie Stehen, Gehen in der Ebene und beim Treppensteigen tritt die Symptomatik deutlicher hervor.
Symptomcharakter: beim laufen stechend, sonst eher dumpf. Ricarda kann sich nicht an vergleichbare Beschwerden in der Vergangenheit erinnern.
Als Physiotherapeutin arbeitet sie in einer Rehabilitationsklinik mit psychosomatischem Schwerpunkt, mit wechselnder Tätigkeit im Sitzen, Stehen und Gehen – ohne Zwangshaltungen und Lastenhandhabung.

Spezifische Fragen / Red Flags
Es bestehen keine Vorerkrankungen oder bekannte Traumata im Bereich der Hüftgelenke. Seit Kindesalter gehört Sport zu ihrem Alltag. Bis zum 17. Lebensjahr war es Geräteturnen – drei Trainingseinheiten pro Woche.
Erwartung der Patientin: Zunächst dachte sie an eine Überlastungsreaktion der Muskulatur, durch das wiederholte Auftreten der Symptomatik ist sie verunsichert. Abgesehen von den aktuellen Beschwerden fühlt sie sich fit und gesund.

Funktionelle Demonstration
In stehender Position ist die Innenrotation links schmerzhaft und im Seitenvergleich endgradig eingeschränkt. Die Hockstellung in neutraler Rotationsstellung ist ohne Befund. Hockstellung mit innenrotierten Hüftgelenken provoziert die Schmerzen im Beckenbereich.
Das Gangbild in der Ebene ist unauffällig. Koordinative Tests zur Überprüfung der Bewegungsmuster u.a. im Einbeinstand, halbe Kniebeuge sind ohne Befund. Kleine Sprünge aus dem Stand – beidbeinig und einbeinig sind schmerzfrei. Die angrenzenden Körperabschnitte LWS, ISG wurden als Symptomquelle ausgeschlossen, ebenso die nervalen Strukturen.

Bewegungsprüfung aktiv – passiv Hüftgelenk
Bei der aktiven Bewegungsprüfung zeigt sich am Bewegungsende in Abduktion und Innenrotation links die bekannte Schmerzsymptomatik. Die aktive Extension links ist endgradig eingeschränkt, dabei schmerzfrei, die Lendenwirbelsäule bleibt in Neutralposition stabilisiert. Die anderen Bewegungsrichtungen sind ohne Befund.
Bei der passiven Testung der Abduktion tritt ein leichter Schmerz auf, verbunden mit einem sehr festen Stopp. Die Lokalisation der Schmerzen wird immer wieder lateral am Beckenkamm unterhalb der Crista iliaca angegeben.
Bei der translatorischen Testung ist die Kompression in Innenrotationsposition schmerzhaft. Der Stopp bei Extension ist festelastisch.

Muskeltests
Widerstandstests in Abduktion und Innenrotation provozieren die bekannte Schmerzsymptomatik, auch bei Palpation der kleinen Glutaen und des Tensor treten lokale Schmerzen mit Ausstrahlung Richtung Oberschenkel auf.
Hypertone Längenminderung M. iliopsoas und M. rektus femoris links.

Clinical Reasoning
Die kritische Betrachtung von Symptomverhalten und Untersuchungsergebnissen rückt zwei unterschiedliche Pathologien als mögliche Ursachen in den Fokus.
Die Lokalisation der Schmerzen am Beckenkamm und ihre Zunahme bei Aktivität der Muskulatur sprechen für eine extraartikuläre Läsion – genauer eine Tendinopathie der kleinen Glutaen oder des Tensors. Die stechenden Schmerzen im Trochanterbereich traten nach einer hohen Belastung bzw. langen Laufstrecke auf. In der Fachliteratur werden Glutealsehnenpathologien bei Frauen mit einer Prävalenz von 10 bis 25% angegeben (Mellor et al., 2018), allerdings mit einem typischen Erkrankungsalter in der zweiten Lebenshälfte. Eine weitere Hüftpathologie kommt als mögliche Ursache der Beschwerden in Frage– das femoroazetabuläre Impingement Syndrom FAI. Dominant werden zwei Formen unterschieden: Cam und Pincer Impingement (beide intraartikulär), letzteres tritt besonders bei Frauen zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr auf. Traumatische Ereignisse oder orthopädische Kinderkrankheiten können in der Vorgeschichte eine Rolle spielen, wobei die Einklemmsymptomatik durch die exzessive azetabuläre Überdachung entsteht und einen harten Anschlag von Schenkelhals und Pfannenrand verursacht. In der körperlichen Untersuchung steht immer die Reproduktion der Symptomatik im Vordergrund. Im vorliegenden Fall von Ricarda konnte das Hüftgelenk eindeutig als Schmerzquelle identifiziert werden. Die Ergebnisse der passiven Bewegungsprüfung und der translatorischen Testung sprechen für eine dominant intraartikuläre Pathologie.
Der anschließend durchgeführte Impingement Provokationstest (Flexion, Adduktion und Innenrotation im Hüftgelenk) liefert ein weiteres Argument für die vorläufige physiotherapeutische Diagnose.

Ricarda will nun herausfinden wo die Ursache für ihre Beschwerden liegt. Ihre Kollegin hat sie zur fachärztlichen Untersuchung weiterempfohlen. Und vor allem eines ist Ricarda wichtig – sie will sie wieder Sport treiben, und zwar ohne ihrem Bewegungsapparat zu schaden.

Literatur:
Gibbons SGT, Strassl H. Wie beeinflussen veränderte Bewegungsmuster und Muscle Imbalance das FAI? Manuelle Therapie 2012; 16:119-13

Griffin DR, Dickenson EJ, O’Donnell J, Agricola R, Awan T, Beck M et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement. Br J Sports Med. 2016; 50(19):1169-76.

Reiman MP, Thorborg K. Femoroacetabular impingement surgery: are we moving too fast and too far beyond the evidence? Br J Sports Med. 2015 Jun;49(12):782-4.

Leiboid M, Huijbregts P, Jensen R. Concurrent Criterion-Related Validity of Physical Examination Tests for Hip Labral Lesions: A Systematic Review. The Journal of Manual Manipulative Therapy. [online]. 2008;16(2):E24-41.
Leibold CS, Schmaranzer F, Tannast M, Siebenrock KA, Steppacher S. Femoroazetabuläres Impingement – aktuelles Verständnis. Z Orthop Unfall 2018; 156: 317-336

Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, Nicolson P, Kasza J, Hodges P et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ 2018; 361: k1662. doi:10.1136/bmj.k1662

Mohr G, Nemeth J. Erkennen klinischer Muster am Beispiel des femoroazetabulären Impingement Syndroms. Manuelle Therapie 2014; 18:81-91

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