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Neurodynamik als wichtiger Bestandteil der manualtherapeutischen Behandlung?!

Die Neurodynamik ist in der Manuellen Therapie nicht nur ein wichtiges Assessment der Befunderhebung. Sie wird auch in der Behandlung häufig zur Nervenmobilisation angewendet.

Die Neurodynamik des Nervus ischiadicus aus dem Plexus sacralis (L4-S3) kann sowohl mit dem Straight Leg Raise Test (SLR) als auch mit dem Slump-Test untersucht werden. Diese sensibilisierenden Manöver prüfen im speziellen die Mechanosensitivität des Nervs und dienen dazu, physiologische Veränderungen aufzuzeigen. Der SLR weist eine Sensitivität von 0,69 auf (Rabin et al. 2007), der Slump-Test von 0,83 (Majlesi et al. 2008).

Während beim SLR, auch bekannt als Lasège-Test, in Rückenlage die Flexion im Hüftgelenk bei extendiertem Kniegelenk gemessen wird, kann der Slump-Test im Sitzen oder auch im Langsitz durchgeführt werden. Im Sitzen wird die passive Kniegelenksextension gemessen, beim sogenannten Long-sitting Slump-Test dagegen die Dorsalextension mit 0° Kniegelenksflexion oder 20° Kniegelenksflexion.

Diese neurodynamischen Tests sowie die belastende Dorsalextension nutzten auch Moll et al. 2017 für eine Querschnittstudie zur Veränderung der Neurodynamik des Nervus tibialis. Das Ziel ihrer Studie war, die Veränderung der Bewegung des Nervus tibilalis bei n=19 Patienten nach einer Vorderen Kreuzband-Ruptur zu evaluieren und mit der nicht-betroffenen Seite zu vergleichen. In der Annahme, dass die Dynamik des peripheren Nervensystems ein wichtiger Faktor für die Wiederherstellung der optimalen Kniefunktion ist, verfolgte die Studie die Frage, ob die langanhaltenden Beschwerden von Patienten mit einer veränderten Neurodynamik und positiven klinischen Tests assoziiert werden können. Eine Überlegung war dabei, dass der Druck, der durch das Ödem auf den Nerv ausgeübt wird, den intraneuralen Flüssigkeitsdruck erhöht und so die Neurodynamik beeinflusst. Die logitudinale Nervenexkursion wurde mit einem bildgebenden Ultraschallgerät ermittelt.

Die Ergebnisse der Studie zeigten beim Long-sitting-Slump-Test bei der passiven Dorsalextension auf Höhe der Kniekehle eine durchschnittliche Nervenexkursion des N.tibialis von 2,42 mm an der betroffenen Seite. Die nicht betroffene Seite zeigte dagegen eine durchschnittliche eine Nervenexkursion von 3,17 mm. Dieser Unterschied von 0,75 mm war im Vergleich zur nicht betroffenen Seite mit p= 0,023 signifikant.

Obwohl eine andere Studie von Carroll et al. 2012 postulierte, dass erst eine Nervenexkursion von mehr als 0,84 mm als wirkliche Veränderung zu werten ist, erscheinen die Ergebnisse von Moll et al. durchaus klinisch relevant.

Die Annahme, dass der, durch das Ödem erhöhte, intraneurale Flüssigkeitsdruck die Neurodynamik beeinflusst, verfolgte auch Adamczewski 2014.In einer bisher unveröffentlichten Studie untersuchte sie den Einfluss einer neurodynamischen Technik bei Patienten nach einer Hinteren Kreuzbandrekonstruktion. Prospektiv und randomisiert wurden n=16 Patienten zwischen der ersten und sechsten post-operativen Woche hinsichtlich der Veränderung der Hüftgelenksbeweglichkeit beim SLR untersucht, gemessen mit dem Hydrogoniometer.

Die Patienten wurden in eine Interventionsgruppe und eine Kontrollgruppe aufteilt. Beide Gruppen erhielten eine manualtherapeutische Behandlung, bestehend aus Funktionsmassage, Traktion, einer femorotibialen und patellofemoralen Mobilisation und Kräftigungsübungen. Die Interventionsgruppe erhielt zusätzlich eine neurodynamische Slider- und Tensioner-Technik nach Shacklock 2008. Sie zeigte mit p= 0,01 eine signifikante Verbesserung der Hüftflexion. Die Kontrollgruppe zeigte dagegen mit p=0,45 keine signifikante Veränderung. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Anwendung einer neurodynamischen Mobilisationstechnik mit dem Bewegungsausmaß korreliert und somit zur Optimierung der Kniefunktion beitragen kann.

Eine theoretische Begründung dieser Interventionen liefert eine Studie von Ellis et al. 2012, was äußerst wichtig für die wissenschaftliche Untermauerung der Physiotherapie ist. Die Fragestellung der Studie lautete, ob unterschiedliche neurodynamische Mobilisationstechniken mit unterschiedlich starken longitudinalen Bewegungen des Nervus ischiadicus assoziiert sind. Bei n=21 gesunden Teilnehmern wurden vier unterschiedliche neurodynamische Mobilisationübungen durchgeführt: Die Slider-Mobilisation, die Einzelgelenkmobilisation am Kniegelenk, die Einzelgelenkmobilisation der Halswirbelsäule und die Tensioner-Mobilisation. Der Bewegungsumfang wurde an der HWS und am Kniegelenk mittels eines elektromagnetischen Motion-Trecking-Systems gemessen messen. Der Nervus ischiadicus wurde am posterioren Oberschenkel mittels Ultraschall dargestellt. Die Untersuchung erfolgte aus der sitzenden Slump-Position.

Während der Gesamtbewegungsumfang keine signifikanten Unterschiede zwischen den Mobilisationsübungen aufwies, war die stärkste Nervenexkursion bei der Slider-Mobilisation zu erkennen. Mit 3,2 ± 2mm war die Bewegung des Nervus ischiadicus hier signifikant größer im Vergleich zu der Tensioner-Mobilisation (2,6± 1,5mm), der Einzelgelenkmobilisation Knie (2,6±1,4mm) und der Einzelgelenkmobilisation HWS (-01±0,1mm). Die Ergebnisse dieser Studie sind nicht nur für weitere Untersuchungen zur Effektivität neurodynamischer Mobilisationstechniken wertvoll, sondern auch für die Anwendung und Auswahl entsprechender Nervenmobilisationsübungen.

Insgesamt zeigen die vorgestellten Studienergebnisse, dass die Nervenmobilisation wichtiger Bestandteil der manualtherapeutischen Behandlung sein sollte.

Literatur:

Adamczewski C. (2014): Manuelle Therapie und neurodynamische Therapie bei Patienten mit hinterer Kreuzbandrekonstruktion: Eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie. Unveröffentlichtes Manuskript, Berlin.

Carroll M, Yau J, Rome K, Hing W. Measurement of tibial nerve excursion during ankle joint dorsiflexion in a weight-bearing position with ultrasound imaging. J Foot Ankle Res. 2012 Mar 8;5(1):5.

Ellis RF, Hing WA, McNair PJ. Comparison of different neural mobilization exercises upon longitudinal sciatic nerve movement: An in vivo study utilizing ultrasound imaging. Man Ther 2017; 21:150-154.

Majlesi J, Togay H, Unalan H, Toprak S. The sensitivity and specificity of the Slump and the Straight Leg Raising tests in patients with lumbar disc herniation. J Clin Rheumatol. 2008 Apr;14(2):87-91.

Moll F, Gunschera S, Zalpour C, Von Piekartz H. Do patients with a long-lasting anterior cruciate ligament rupture have a change in tibial nerve neurodynamics? Cross-sectional study. Man Ther 2017; 21:27-35.

Rabin A, Gerszten PC, Karausky P, Bunker CH, Potter DM, Welch WC. The sensitivity of the seated straight-leg raise test compared with the supine straight-leg raise test in patients presenting with magnetic resonance imaging evidence of lumbar nerve root compression. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Jul; 88(7): 840-3.

Shacklock M. Angewandte Neurodynamik.1.Aufl. München: Elsevier 2008.

 

 

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